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2018城乡居民医疗保险政策
发布时间:2018-04-12  来源:yb  点击量:1085

医保政策常识

2017年城乡居民住院医疗费用报销标准一览表

报销类型

就诊医疗机构及就诊地点

报销政策

一档

二挡

起付标准

乡镇卫生院和社区卫生服务中心

100

一级定点医疗机构

200

二级定点医疗机构

500

三级定点医疗机构

1000

转诊、转院市外及异地突发疾病

1300

报销比例

乡镇卫生院和社区卫生服务中心

85%

90%

一级定点医疗机构

80%

85%

二级定点医疗机构

70%

75%

其他三级定点医疗机构

55%

60%

三级甲等综合定点医疗机构

50%

55%

市属三级医院转诊到市外就医

50%

55%

县级医疗机构转诊到市外就医

40%

45%

异地突发疾病就医

35%

40%

报销封顶线即最高报销额

上上年全市城镇居民人均可支配收入的7倍(2017年为165466)

计算方法:报销金额=(符合医保报销范围的医疗费用-起付线)×报销比例

大病保险计算方法:合规费用经居民报销后,累计自付金额超过大病保险起付标准的部分(2017年大病保险起伏标准为8000元,赔付比例为:8000-30000元(含)按照50%赔付,30000-50000元(含)按照55%支付,50000-100000元(含)按照60%支付,100000元以上按照75%))

说明

1、 特困供养人员、低保对象、1-4级的残疾人员等困难群众基金支付比例提高5%,建档立卡贫困人员基金支付比例提高10%,最高不超过90%。

2、 未办理转诊手续的,报销比例下浮10%。

2、门诊报销

①统筹门诊

参保居民应在二级及以下医院、乡镇卫生院、村卫生室、卫生服务中心(站所)、精神病和传染病专科医院中选择一个作为门诊统筹的定点医院。一个自然年度内不变更,需要变更的,次年缴费前向所属乡镇(街道)人力资源和社会保障服务中心申报。

在定点医疗机构发生的门诊合规医疗费累计达100元以上的部分,居民医保基金支付50%,一个自然年度内最高支付限额不超过:一档100元/人、二档200元/人。

②特殊门诊

a.居民医保门诊特殊疾病包括哪些病种?

门诊特殊疾病分为两类。

1、需要长期门诊治疗的慢性疾病为第一类特殊疾病(25种),具体病种为:原发性高血压(伴有靶器官损害和临床相关病变)、糖尿病(伴有并发症)、系统性硬化病(硬皮病)、风湿性心脏病、脑血管意外后遗症、癫痫、关节炎、帕金森综合症、肝豆状核变性、重症肌无力、冠心病(冠状动脉狭窄)、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、急性心肌梗塞、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、脑梗塞、慢性病毒性肝炎、结核病、矽肺(非工伤)、抑郁症、消化性溃疡、肝硬化代偿期、原发性慢性肾病、特发性肺纤维化。

2、需要门诊长期治疗且医疗费用较高的重特大疾病属第二类特殊疾病(22种),具体病种为:恶性肿瘤、肝硬化(失代偿期)、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、血友病、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、慢性骨髓炎、肌僵直萎缩症、肌萎缩性侧索硬化症、川崎病、尼曼匹克病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、白血病、儿童苯丙酮尿症、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭治疗、肾(肝)移植术后抗免疫排斥药物治疗、冠心病支架植入术后续治疗、骨髓增生异常综合症、重性精神疾病(精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等)。

b.居民医保门诊特殊疾病报销比例是多少?

一类疾病统筹基金按60%支付,一个自然年度不超过600元,二类疾病按二级医疗机构住院标准支付,一年扣减1次起付线标准。

c.居民医保门诊特殊疾病申报时间及需要哪些资料?

门诊特殊疾病患者持《广元市城乡居民医保门诊特殊疾病申报表》,经二级甲等及以上医院医师签名、医院盖章后,向县医疗保险管理局申报。第一类门诊特殊疾病应在每年11月底前申报,从次年1月1日起享受待遇;第二类门诊特殊疾病适时申报,从核准之日起享受待遇。门诊特殊疾病待遇享受有效期不超过3年,3年后仍需进行门诊特殊疾病治疗的,应按规定程序重新申报。

(七)居民医保大病医疗保险报销范围有哪些?

居民医保参保人员,在按居民医保基本医疗保险报销后,需个人自负的合规医疗费用超过8000的部分纳入大病医疗保险报销范围。

(八)居民医保什么情况下设置待遇等待期?等待期时间是多长?

以下几种情形参加居民医保的,设置6个月待遇等待期。

1、未在集中缴费期间参保缴费的;

    2、上年度未参加居民医保的;

    3、中断职工医保在中断缴费之日起超过三个月参加居民医保的;

    4、新生儿超过60日参加居民医保的(新生儿出生60日内住院的,按其母亲参保类别享受医疗待遇。

(九)居民医保不予支付的范围有哪些?

以下几种情形居民医保不予支付:

1、打架斗殴、吸毒等违法犯罪行为所致伤病的;

2、交通事故、意外伤害、医疗事故等应当由第三人承    担医疗费赔偿责任的部分;

3、在非定点医药机构就医(急诊除外)购药的;

    4、在国外或者港澳台地区就医的;

    5、按有关规定不予支付的其他情形。

(十)怎样办理逐级诊疗?转诊后医疗费用如何结算?

鼓励参保居民按居住地就地就近就医。若参保人员到二级及以上医疗机构住院治疗,原则上由居住地乡镇卫生院、社区卫生服务中心转诊;到市内三级医疗机构住院治疗,由居住地县人民医院、中医院、妇幼保健院转诊;到市外住院治疗,由市内三级医疗机构或县级医疗机构转诊。凡未办理转诊手续的,报销比例下浮10%(65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、重度残疾人、急危重症患者、孕妇除外)。

由低级别医疗机构转诊到高级别医疗机构住院的,住院起付标准按差额计,由高级别医疗机构转诊到低级别医疗机构治疗的,个人不支付住院起付标准费用。

(十一)住院病员怎么办理转院手续?

住院病员若病情需要必须转院,转诊病员出院前由转出医院在系统中进行转出登记并向病员出具双向转诊通知单。转诊病员必须在3个工作日内到转入医院办理入院登记,否则,不享受转诊优惠待遇。

住院病员转院需遵守以下原则:二级及以下医院之间转诊原则上在县区进行,向二级以上专科医院转诊专科病员和高级别医院向低级别医院转诊病员,可以跨县域进行。

(十二)对参保居民外地就医有哪些规定?

市外长期居住人员经市内医疗机构转诊到市外就医人员,入院前需持社保卡或身份证到参保地医疗经办机构办理异地就医备案手续。

市外突发疾病人员,出院前可通过电话、传真等方式向参保地医保经办机构备案。市外长期居住人员的医疗费用统筹基金按异地突发疾病标准支付,未备案人员在市外就医的医疗费用,医保基金原则上不予支付。

(十三)参保居民在异地就医后怎样报销?

参保居民在市外就医应尽量通过联网即时结算,不具备联网即时结算条件的,原则上出院后6个月内持社会保障卡、原始发票、出院证、住院费用清单(医疗总费用超过两万和外伤就医人员须提供病例复印件)等资料,到参保地医保经办机构报销。

(十四)参保人员如何办理停保手续

参保人员因死亡、入伍、升学(大学)、户籍转出、保险关系跨市转出、参加职工医保等原因需要终止居民医保缴费的,应携带社会保障卡及相关资料到乡镇(街道)人力资源和社会保障服务中心申报办理相关手续。

(十五)参保人员居住地发生变化怎么办理手续?

参保居民在本市内居住地发生变化,应持社会保障卡、居住证等材料到居住地的人力资源和社会保障服务中心申请办理变更参保手续。



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